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简便廉验,经方应用的五种思维

作者: 健康百科  发布:2019-09-13

经方一词最早见于《汉书·艺文志》,最初是对一类处方书籍的统称。经方历史悠久、应用广泛,在中医方剂学史上占有重要地位。关于经方的来源大致可分为张仲景对汉代以前及汉代时行方剂的搜集整理、跟师所获之方和临床经验方3大类。这些关于经方的概念皆是为人所熟知的内容,而关于经方的具体应用思维,因为学术流派差异性、个人观点不同等因素,而呈现出同源异流的局面。不同的用方思维对于经方的临床应用具有不同的意义,临床上关于经方应用思维可分为下列5类。

此外,还有体质疗法,更是有独到之处,如黄芪就是一种体质性用药,柴胡也是一种体质性用药。方证就是方证,不可能用以上任何一种概念来替代。所以,方证几千年来基本是稳定不变的。无论在什么时代,是什么疾病,只要出现了柴胡证、桂枝证,就可以用柴胡、用桂枝。

《伤寒论》中六经的证名是以症状反映命名的,如太阳病,是指人患病后,症状表现为“脉浮,头项强痛而恶寒”一类在表的阳证,与少阴病相对在表的阳证。少阴病,是指人患病后,症状反应为“脉微细,但欲寐”一类在里的阴证,是与太阳病相对在里的阴证。少阳病,是指人患病后,症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证,是与厥阴病相对在半表半里的阳证。厥阴病,是人患病后,症状反应为“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”一类在半表半里的阴证,是与少阳相对在半表半里的阴证。阳明病,是指人患病后,症状反应为胃家实的一类在里的阳证,是与太阴病相对在里的阳证。太阴病,是指人患病后,症状反应为“腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下结硬”一类在里的阴证,是与阳明病相对在里的阴证。可知,张仲景书中的六经不是经络脏腑的概念,而是症状反应的八纲概念,故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲,即是由张仲景书中的辨证方法得出的。

方脉相应

传统的辨证方式较多,但识别方证的方法却比较客观。因为尽管中医理论的哲学成分较多,但其临床处方用药却非常实在,最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证,方能验证其辨证正确与否。离开了具体的方药,辨证往往空泛而笼统,就如同清代医家徐灵胎《慎疾刍言》中批评的那样:“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补之地。”

许多考证说明,经方起源于上古神农时代,古人生活于大自然环境中,逐渐适应环境、认识大自然,体悟“人法地,地法天,天法道,道法自然”之理。自然有寒、热、温、凉的气候变化,人体亦有相应变化。从生活上认识到“寒者,热之;热者,寒之”寒热阴阳之理,基础理论即用八纲。生活中难免疲劳受寒,引起头痛、恶寒、发热等症状,最多见者当属外感一类疾病,若遇在表的证,用相对应的解表发汗药物,如生姜、葱白、麻黄、桂枝等,积累了治表证的经验。有的病经发汗或未经治疗而愈,但有的病未愈而入于里,这时不能再用发汗治疗,而是应用治里的药物。又因里证分阴阳,里热者,用清里热药,如黄芩、石膏、大黄等;里虚寒者,用温补药,如干姜、人参、附子等。这样根据症状反应治病,经过长期临床实践,形成了完整的理论体系。

方机相应

方证易学易用

经方发展史说明了,经方治病是依据患者身体出现的症状,经过八纲辨证用药。这一治病特点记载于《汉书·艺文志》:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也”。这一记载,实际表明了经方的起源和经方医学的特点,即经方起源于神农时代,起始治病辨证用八纲,依据患病人体出现的症状,用相对应的药物治疗。这即胡希恕所说的“于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”,也就是说经方治病理论,主要来源于症状反应的经验总结。

《金匮要略方论·序》言“尝以对方证对者施之于人,其效若神”。证指证候,是疾病发展阶段性的病理概括。经方的适应证被称为方证。方证相应是指不同方剂有固定的适应证,临床症候只要与仲景描述方证相契合,便可施用经方,不受六经、八纲等辨证思维的限制,即所谓的“有是证用是方”。方证相应是日本汉方医学研究仲景学说的主流思想,经方名家胡希恕提出:“辨方证是辨证的尖端”,认为一切辨证方法都要落实到方证上,这一论断极大地推动了国内方证相应研究的发展。

●经方大师胡希恕先生,把辨方证称为最高级辨证,把辨方证称为辨证的尖端,并指出家传秘方亦属辨方证。农村常有以家藏秘方专治某病者,虽于辨证论治无知,但应用却往往有验。

经方辨证依据症状反应

经方的临床应用是一个大的研究命题,方证相应、方机相应、方病相应、方脉相应、方症相应是从不同角度思考经方、运用经方的思维方法。不同的思维方式对于丰富经方理论体系,拓展临床应用思路具有重要意义。5种思维方式中又以方机相应使用最为广泛、实用性更强。一切病、证、症、脉的诊断内容,最终都应该以推理病机为目的,明晰病机才能既掌握疾病阶段性特点、又明确疾病整体特性。且临床所见病证多有张仲景条文所未备,欲按图索骥,使用经方,孰难成功,唯有把握病机一途,明晰经方核心内容,方机相应,增减变化,取效于临证。对于医家而言,全面掌握运用经方的多种思维,才能触类旁通,在临床上有的放矢。

经方大师胡希恕先生,把辨方证称为最高级辨证,把辨方证称为辨证的尖端,并指出家传秘方亦属辨方证,谓:“众所周知,农村常有以家藏秘方专治某病者,虽于辨证论治毫无所知,但于其秘方的应用,确心中有数因而往往有验。”可以这么说,用中医治病,若不明仲景方证,无疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知。

确定病证名

方病相应

清代陆九芝曾指出:“学医从《伤寒论》入手,始而难,既而易;从后世分类书入手,初若甚易,继则大难。”讲的就是这个道理。另外,“药不瞑眩,厥疾勿瘳”,凡是药物就有一定的副作用,但只要方证相应,是不会有副作用或很少有副作用的,可以从根本上避免日本“小柴胡汤事件”。

胡希恕率先提出:辨证依据症状反应,是经方辨证的主要方法,此说明确了经方的辨证方法,也就容易明确经方辨证施治的实质。即胡希恕所述:“于患病人体一般的规律反应的基础上,而适应整体,讲求疾病的通治方法”。这里所以要强调是经方,是因中医有医经和经方两大医学理论体系,近代对辨证施治认识不统一,原因之一是所持辨证方法的不同。医经、时方有多种辨证方法,怎样明确辨证施治概念、实质,有待进一步探讨。(

方症相应是根据张仲景《伤寒论》条文详于特殊略于一般,强调主症、典型症状的撰文方式在掌握原文基础上提出的,以一症或数症而举方药使用经方的方法。经方家刘献琳根据《金匮要略》“胃反呕吐,大半夏汤主之”的内容,在治疗食管癌、胃癌症见呕吐者,加用大半夏汤以对症治疗,就是方症相应思维的体现。方症相应强调症状特异性,具有片面性,在临床上难以作为主法应用,多以辅法、兼法见于临床。

方证稳定可重复

众所周知,辨证论治,亦称辨证施治,是中医治病一大特色,但是要回答怎样辨证?各派纷呈,莫衷一是,其中又有经方(以《伤寒论》为代表)与医经(以《黄帝内经》为代表)两大理论学体系的不同,欲究其详,须与同道共同探讨取得共识。胡希恕先生在上世纪60年代即提出,经方治病辨证主要依据症状反应。

方机相应首先要求明确疾病病机,其次根据病机确立治法治则,依法选用符合病机的经方。其应用要经过辨证、明机、立法、选方四个步骤,临床应用较为复杂,对医家临证要求高。抓病机用经方的思维方式针对性强,灵活多变,适应范围广,对于疑难病症、复杂性疾病的治疗有显著优势。

清末名医曹颖甫先生是自学的,他对经方的推崇,就来自临床的大胆实践。他在临床上反复验证,运用经方十分娴熟,屡起沉疴。在上海期间,“用经方取效者,十之八九”(《经方实验录·自序》),从而在名医云集的上海独树一帜。

辨方证

《内经》“谨守病机,各司其属”,病机是疾病发生、发展、变化的机理,包括病位、病性等多个方面内容。《伤寒杂病论》以六经、脏腑辨证为纲目,然而二者的具体应用皆需落实到病机上。方机相应是根据经方的适应病机与疾病病机相契合为应用标准,选用经方治疗疾病的思维方法。方机相应在张仲景书中即有体现,《金匮要略》中“男子消渴,以饮一斗,小便一斗”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”均选用肾气丸,就是针对肾气不足的病机,运用方机相应思维,体现异病同治观。伤寒研究学者陈瑞春、经方家刘献琳均十分推崇方机相应,认为针对病机应用经方更能把握经方特点。《伤寒论类方·自序》言“方之治病有定,而病之变迁不定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”即是对方机相应最恰当的诠释。

方证针对的是“病的人”的反应,不是针对脏腑器质病变和理化指标来说的,顺应了当前医学模式向“生理-心理-社会”一体转变的趋势。张仲景的论述中有“湿家”、“酒客”、“失精家”、“衄家”、“尊荣人”、“疮家”、“淋家”、“羸人”、“强人”等提法。麻黄汤的“头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者”;黄连阿胶汤的“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”;猪苓汤治“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利”,都是从病人的状态来描述的,勾画出了不同人的形体特征,以及使用方药形象化、个体化的指征。

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中主要有260多个方证,每个方证的组成主要由症状反应的证和相对应治疗的药,不同于后世方的方剂。方证是经方理论重要组成之一,是经方辨证施治的关键。胡希恕特别强调指出:“六经和八纲,虽然是辨证的基础,并且于此基础上,亦确可制定施治的准则,有如上述,不过若说临证的实际应用,这还是远远不够的,例如太阳病依法当发汗,但发汗的方剂为数很多,是否任取一种发汗药即可用之有效呢?我们的答复是不行、绝对不行,因为中医辨证,不只要辨六经八纲而已,而更重要的是还必须通过它们,以辨方药的适应证。太阳病当然须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药,如更具体地讲,即于太阳病的一般特征外,还要细审患者其他一切情况,来选用全面适应的发汗药,这才可能取得预期的疗效,即如太阳病,若发热、汗出、恶风、脉缓者,则宜与桂枝汤;若无汗出、身体疼痛、脉紧而喘者,则宜与麻黄汤;若项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤……以上诸方,虽均属太阳病的发汗法剂,但各有其固定的适应证,若用得其反,不但无益,反尔有害。方药的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证,如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨的正确”。即经方辨证施治,治病最终要落实到方证上,而辨方证,主要依据症状反应。

方症相应

方证的着眼点是整个人,不同的人有不同的体质特征、有不同的精神状态,就有不同的方证。如同样是感冒,有的要用柴胡类方,有的要用桂枝类方,还有的要用麻黄类方。方证、药证理论的倡导人黄煌教授常说西医是治人的“病”,而中医却是治病的“人”。

张仲景书中判定疾病的轻重,主要依据症状反应,如《伤寒论》第153条:“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦、面色青黄、肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈”。判定疾病转归依据症状反应,如第47条:“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”。第145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈”。判定病情严重程度依据症状反应,第295条:“少阴病,恶寒身踡而利、手足逆冷者,不治”;第296条:“少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死”。这里要注意的是,后世注家认为《伤寒论》有病愈时间规律说,如《伤寒论》讲六经欲解时的条文:第9条、193条、272条、275条、291条、328条。胡希恕明确了判断疾病的轻重预后是症状反应,而不是依据时间变化,故指出:“此附会运气之说,不可信”。章太炎指出:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学,中间历受劫难,一为阴阳家言,掺入五行之说,是为一劫,次为道教,掺入仙方丹药,又一劫;又受佛教及积年神鬼迷信影响;又受理学家玄空推论,深文週内,离疾病愈远,学说愈空,皆中国医学之劫难。”(《章太炎全集》)其中“理学玄空推论”即指魏晋南北朝后加入张仲景书中的玄学运气内容,六经欲解时明显不属经方内容。

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